​​​​​​​De acordo com neurologistas, psicoterapeutas e outros especialistas, a abordagem mais indicada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista é a que tem como referência os procedimentos e princípios derivados da Análise Comportamental Aplicada, também conhecida por Terapia ABA ​e aqui o consumidor depara-se com o primeiro problema, eis que nem todo convênio médico dispõe de profissional que atenda com referido método.

Para guiar casos como este, a Agência Nacional de Saúde – ANS, editou a Resolução Normativa nº 259 que regula a obrigatoriedade de cobertura do procedimento fora da rede credenciada:

"Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes."

Observa-se, assim, que inexistindo na rede credenciada um profissional habilitado a tratar determinada enfermidade, como neste caso da terapia A.B.A., o beneficiário pode buscar a respectiva assistência fora da rede, devendo a seguradora efetuar a devida cobertura mediante reembolso do valor gasto.

Além da terapia ABA, muitos pacientes também recebem recomendação para tratamento multidiciplinar com outras técnicas terapêuticas voltadas especificamente para o paciente portador de TEA, tais como Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, Fonoaudiologia com ênfase em reorganização neurofuncional e apraxia, equoterapia, musicoterapia, entre outras.

A segunda dificuldade é que apesar de algumas operadoras de plano de saúde dispor do profissional especialista em terapia ABA, simplesmente negam a cobertura alegando não constar no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) tendo a justiça já formulado entendimento consolidado de que o rol da ANS não pode limitar o direito ao tratamento da patologia, devendo prevalecer a recomendação clínica do especialista, dessa forma, muitos pacientes só conseguem acesso ao tratamento mais adequado por meio de liminares na justiça.

• Contamos com advogado especialista em Liminar Judicial para tratamento de autismo, os processos ajuizados pela Prado Advocacia possuem alto índice de decisões favoráveis, sendo que todo o trâmite pode ser feito por envio digital dos documentos (e-mails, whatsapp) e não se faz necessária a presença física do cliente ao longo do processo, porém, caso o cliente queira conversar pessoalmente possuimos 5 endereços de atendimento na grande São Paulo e Litoral.

A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade.

A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

A CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

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Da mesma forma, a lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

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Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.

No entanto, a terceira dificuldade é que as operadoras e seguradoras de saúde limitam o acesso do beneficiário a apenas algumas sessões multidisciplinares anuais. Ocorre que, referido tratamento, demanda longo período de acompanhamento do paciente, sendo insuficiente a cobertura de apenas algumas sessões. Considerando que o médico especialista é o responsável pela orientação terapêutica do paciente e que a enfermidade necessita de tratamento prolongado, não pode o plano de saúde pretender limitá-las.

Nesse sentido, vale ressaltar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.

(...)

Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp nº 1.053.810/SP – 3ª Turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/2009)"

Por fim, importante mencionar ainda por analogia a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que assim determina: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."

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• O escritório atua com exclusividade no Direito à Saúde, com ênfase no direito público, privado e suplementar, nosso atendimento consiste em defender o consumidor, o paciente, o beneficiário de operadoras de Plano de Saúde e SUS (Sistema Único de Saúde) .