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Negativa de Cirurgia plástica reparadora é considerada prática abusiva
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Na posse de prescrição médica e indicação que justifica o uso, o plano de saúde deve fornececer os medicamentos de alto custo
Segundo ANS operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de urgência e emergência.
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DIREITO DA SAÚDE
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Titulares de planos de saúde individuais da Amil têm recebido uma carta da operadora informando que os dependentes acima de 25 anos serão excluídos do convênio.
A alegação da empresa é de que eles ultrapassaram a idade limite para permanecerem como dependentes. Os casos são referentes a contratos antigos e que não são mais comercializados.
Embora haja previsão em contrato para a exclusão dos dependentes acima de 25 anos, a Justiça tem entendido que os usuários devem permanecer como beneficiários.
Um titular de plano com três filhos incluídos como dependentes recebeu a notificação da operadora. Na carta, a Amil estipulou um prazo de 60 dias até o cancelamento do plano de todos os dependentes acima dos 25 anos.
A dependente mais antiga no plano, no entanto, tem 40 anos, ou seja, há 15 anos ultrapassou a idade limite e não foi excluída do convênio.
Amil Exclui de convênio dependentes acima de 25 anos.
A família ajuizou uma ação contra a operadora, e o juiz Carlos Eduardo Prataviera, da 10ª Vara Cível de São Paulo, concedeu uma liminar determinando a manutenção dos dependentes no plano, com as mesmas condições do titular.
O magistrado alegou que a permanência após a idade limite gerou nos dependentes acima de 25 anos a expectativa de que jamais seriam excluídos e de que a cláusula do contrato relacionada à idade limite não seria aplicada.
Em outra decisão, também em caráter liminar, a juíza Clarissa Rodrigues Alves, da 14ª Vara Cível, ressaltou o tempo em que os beneficiários estiveram com contrato em vigor:
“Independentemente de existir cláusula contratual de que a permanência do dependente teria como idade limite 25 anos, não pode a ré, passados 13 anos do prazo estipulado, querer exigir direito sob o qual, em função da conduta por ela adotada, criou-se legítima expectativa de não mais existir”, escreveu a juíza na decisão.
Como obter a negativa do Plano de Saúde por escrito.
O paciente tem direito de exigir da operadora de plano de saúde o motivo da negativa de cobertura de seu tratamento por escrito. Saiba o que fazer se o convênio recusar a fornecer esse documento.
Como fazer para conseguir a negativa por escrito?
Há alguns anos, as operadoras de planos de saúde se recusavam a fornecer por escrito a informação sobre a negativa de cobertura para o tratamento solicitado.
Atualmente, está em vigor a Resolução Normativa n. 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece no parágrafo primeiro do artigo 10º que o consumidor pode requerer que a negativa de autorização para o procedimento seja feita por escrito e encaminhada por carta ou e-mail no prazo máximo de 24 horas.
Portanto, se a operadora de saúde não fornecer a negativa, o consumidor deverá fazer um pedido por escrito e enviar por e-mail ou protocolar em um posto de atendimento da operadora de saúde, especificando o prazo de 24 horas para a resposta, também por escrito, nos termos da norma acima mencionada.
E se, ainda assim, a operadora não enviar a resposta por escrito?
Nesse caso, o consumidor deverá fazer uma reclamação para a ANS. O procedimento é chamado de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) e pode ser feito por telefone através do DISQUE ANS (0800 7019656) ou pelo site da ANS .
As operadoras costumam ser bastante diligentes quando cometem infrações que são regularmente punidas pela ANS.
Apesar de a ANS não resolver a grande maioria dos problemas de cobertura de tratamentos dos consumidores, para essa situação de recusa em fornecer a resposta por escrito, o DISQUE ANS funciona.
Por que eu preciso da negativa?
Para ajuizar uma ação judicial, é importante demonstrar ao juiz que o paciente esgotou as possibilidades administrativas de resolver o problema.
Na maioria das vezes, os juízes compreendem que, se o paciente ajuizou a ação, é porque o tratamento médico ou o medicamento foi negado pela operadora de plano de saúde. Do contrário, porque motivos o paciente iria ajuizar a ação?
Ainda assim, há juízes mais que exigem a comprovação de que o plano de saúde não autorizou a cobertura do procedimento médico.
Se o juiz entender que é necessário fazer essa comprovação, ele irá se manifestar sobre o pedido liminar somente após a apresentação do documento que comprove essa informação e, como na maioria das vezes o paciente tem urgência para iniciar o tratamento, o ideal é ajuizar a ação com todos os documentos importantes para o juiz analisar o pedido de liminar.
